Negativa de cobertura
Cirurgias, procedimentos, exames, terapias e tratamentos prescritos.
PARA PACIENTES E FAMILIARES
Direito à Saúde
Atuação em situações nas quais o paciente precisa fazer valer uma prescrição ou acessar tratamento diante de planos de saúde ou do Poder Público.
ATUAÇÃO
Problemas concretos de acesso à saúde.
O ponto de partida é entender o que foi prescrito, o que foi negado ou está demorando e qual o impacto dessa situação sobre a saúde do paciente.
Medicamentos
Alto custo, medicamentos fora do Rol, não incorporados ao SUS ou off-label.
TEA
Terapias multidisciplinares, sessões, coparticipação, rede e reembolso.
Cirurgias pelo SUS
Demora incompatível com o quadro, dor, perda funcional ou risco de agravamento.
Oncologia
Cirurgias, medicamentos e outras medidas relacionadas ao tratamento do câncer.
Rede, reembolso e materiais
Rede credenciada insuficiente, reembolso, próteses, órteses e materiais cirúrgicos.
COMO ANALISAMOS
Uma negativa não encerra necessariamente a discussão.
O fundamento apresentado pelo plano ou pelo Poder Público precisa ser confrontado com a prescrição médica, o diagnóstico, a urgência, os documentos administrativos, a regulamentação e a jurisprudência aplicável.
Documentos que normalmente ajudam
- relatório médico atualizado e prescrição;
- exames relacionados ao diagnóstico;
- negativa formal, protocolos e comunicações;
- contrato ou carteirinha do plano, quando houver;
- documentos da regulação/fila do SUS, quando aplicável;
- comprovação da urgência ou das consequências da demora.
Importante: a existência de indicação médica não significa que toda negativa seja automaticamente ilegal. Cada caso precisa ser analisado tecnicamente.